.........................................................	....................................................
ur. ....................................................	(miejscowość, data)
.........................................................
.........................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia oraz
adres do korespondencji nauczyciela)
Pan/ Pani*
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(imię i nazwisko oraz nazwa i adres organu prowadzącego jednostkę systemu oświaty)
WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego
Na podstawie art. 9b ust. 2a i 2b ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2021 r. poz. 1762, z późn. zm.) i § 4 rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 6 września 2022 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2022 r. poz. 1914) wnoszę podjęcie postępowania egzaminacyjnego i nadanie mi stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego. Jestem zatrudniony w .................... na stanowisku ....................
Wnoszę o powołanie do składu komisji egzaminacyjnej przedstawiciela następującego związku zawodowego: .....................
Do wniosku dołączam:
1)	kopie dokumentów potwierdzających posiadane przez mnie kwalifikacje zawodowe poświadczone przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem: ....................;
2)	zaświadczenie dyrektora szkoły, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 2 ww. rozporządzenia;
3)	kopię karty oceny pracy poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem;
4)	kopię pozytywnej opinii o przeprowadzonych zajęciach, o której mowa w art. 9fa ust. 8 ww. ustawy, poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem zgodnie z wzorem określonym w rozporządzeniu u.s.a.z.
		.............................................................
(podpis nauczyciela)	
*Niepotrzebne skreślić.